ПРАШАЛНИК ЗА ДАРИТЕЛИТЕ НА КРВ
|
|
|
Ве молиме на сите прашања да одговорите искрено (со избор на еден од понудените
одговори), бидејќи истите се потребни за заштита на Вашето здравје, како и за максимална безбедност на лицето кое ја прима Вашата крв.
Се надеваме дека овие прашања ќе Ви помогнат во донесување одлука за дарување или евентуално за самоисклучување.
Службата за трансфузиона медицина гарантира за доверливоста на податоците!
|
|
|
|
Име и презиме |
|
|
|
|
Адреса |
|
|
|
Телефон |
|
|
|
e-mail |
|
|
|
|
|
Дали денес се чувствувате здрави? |
|
|
|
Дали денес имате настинка, грип, болно грло, температура, инфекција или алергија? |
|
|
|
|
|
Дали во последните 3 дена сте земале некои лекови (вклучувајќи и аспирин)? |
|
|
|
Дали во последните 3 дена сте ги лекувале забите? |
|
|
|
|
|
Дали во последните 3 месеци сте примиле било каква вакцина или серум? |
|
|
|
|
|
Дали во последните 6 месеци сте имале хируршки зафат? |
|
|
|
|
|
Дали од минатото дарување крв или во изминатите 12 месеци сте имале : |
|
|
|
- операција или некои сериозни медицински испитувања? |
|
|
|
- дупчење или тетоважа на кожата, акупунктура (од неовластено лице)? |
|
|
|
- случајна повреда (убод) со игла и/или контакт на слузницата со туѓа крв? |
|
|
|
- примале трансфузија? |
|
|
|
- вакцинација против рабиес (беснило)? |
|
|
|
- дали сте биле изложени на жолтица (во фамилијата или на работа)? |
|
|
|
|
|
за жени: Дали сте биле бремени во последната година? |
|
|
|
|
|
Дали сте земале лекови кои содржат izotretinoin (Roaccutane), etretinat, (Tegison R),
aciretin (Neotigason ), finastridom(Proscar R, Proprecia)?
|
|
|
|
Дали сте лекувани со екстракт на човечка хипофиза?
|
|
|
|
Дали сте имале пресадување на тврдата мозочна обвивка? |
|
|
|
Дали сте имале пресадување на рожницата на окото? |
|
|
|
|
|
Дали сте боледувале од некоја сериозна болест како:
|
|
|
|
|
|
|
Дали сте доволно информирани во врска со ХИВ/ СИДА, жолтиците Б, Ц?
|
|
|
|
Дали сте примале/примате дрога во вена?
|
|
|
|
Дали сте примале/примате пари или дрога за сексуален однос?
|
|
|
|
Дали имате хемофилија или сте имале сексуален однос со лице кое има хемофилија?
|
|
|
|
за мажи: Дали до сега сте имале однос со друг маж? |
|
|
за жени: Според Вашето сознание, дали било кој маж со кој сте имале
сексуален однос во изминатите 12 месеци имал однос со друг маж?
|
|
|
|
Дали во изминатите 12 месеци сте имале сексуални конакти со некој кој:
|
|
|
|
- е ХИВ позитивен или имал жолтица? |
|
|
|
- венски прима или примал дрога? |
|
|
|
- примал или прима пари или дрога за сексуален однос ? |
|
|
Дали познавате некој кој имал Creutzfeldt-Jokob-ова болест (кравско лудило или спонгиоформна енцефалопатија ?
|
|
|
|
Дали сте имале некоја полово пренослива болест ?
|
|
|
|
|
Коментари
(Ваши предлози, мислења или забелешки за унапредување на крводарителството) - опционално.
Доколку сакате да закажете термин наведете која дата и во колку часот
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Сите прашања ги сфатив целосно.
Свесен сум дека давањето лажен одговор е сериозна работа и може некому да му наштети.
Се согласувам да не дарувам крв доколку постои шанса со мојата крв да се пренесе вирус на СИДА.
Се согласувам мојата крв да биде тестирана за СИДА, жолтица и сифилис заради сигурност на примателот.
Доколку има позитивен резултат, се согласувам да ми биде соопштен во доверливост и дека ќе биде пријавен согласно законот за заразни болести.
Се согласувам да се јавам во Републички завод за трансфузиологија, доколку после дарувањето се решам мојата крв да не биде употребена за лечење.
Согласен сум доброволно да дарувам крв.
|
|